Co to zespół policystycznych jajników?
21/06/2023


Spis Treści:
Czym jest zespół policystycznych jajników?
Zespół policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome) jest chorobą, która może występować we wszystkich okresach życia kobiety. Warto natomiast zaznaczyć, że pełen obraz kliniczny obserwuje się u kobiet w okresie reprodukcyjnym. Na tym etapie PCOS prowadzić do zaburzeń owulacji, nadmiaru androgenów i zaburzeń płodności. Określa się, że 6-13% kobiet w wieku reprodukcyjnym zmaga się z PCOS.
Prawidłowe funkcjonowanie mechanizmów odpowiedzialnych za dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego i jego owulację zależy od prawidłowej czynności fizjologicznej trzech narządów:
- podwzgórza
- przysadki mózgowej
- jajników
Mechanizmy regulacji hormonalnej w układzie podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowym odbywają się poprzez osie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Oznacza to, że jeśli jeden z hormonów regulujący pracę następnego (np. hormon z podwzgórza) zacznie być wydzielany to końcowe hormony ścieżki (np. z jajników) wpłyną na obniżenie pierwszego hormonu ścieżki (tego z podwzgórza). Stężenie hormonów podwzgórza spadnie co spowoduje ograniczone wydzielanie hormonów przez przysadkę, co kolejno spowoduje, że będzie niski poziom hormonów z jajników, które nie będą w stanie już blokować hormonów podwzgórza. W tym momencie podwzgórze ponownie zaczyna wydzielać hormony rozpoczynające ścieżkę i cały mechanizm toczy się na nowo.
Podwzgórze znajduje się wewnątrz czaszki mózgowej. Odpowiada za uwalnianie hormonów, które warunkują pracę przysadki mózgowej. Są to liberyny (stymulują pracę przysadki – wydzielanie hormonów) i statyny (hamują pracę przysadki – hamują wydzielanie hormonów).
Przysadka mózgowa jest gruczołem znajdującym się wewnątrz czaszki mózgowej. Jej praca polega na wydzielaniu hormonów, które uwalniają hormony wysyłane przez podwzgórze. Przedni płat przysadki odpowiada za wytwarzanie hormonów – prolaktyny, samototropiny oraz innych hormonów tropowych (lutropina – LH i folikulotropina – FSH), które regulują wydzielanie kolejnych narządów.
Oś podwzgórze-przysadka-jajniki rozpoczyna swój cykl w podwzgórzu, które wydziela gonadoliberynę. Hormon ten pobudza przedni płat przysadki do wydziela lutropiny (LH) i folikulotropiny (FSH). Te hormony pobudzają jajniki do produkcji hormonów płciowych – estrogenów, progesteronu i testosteronu. Zwiększone stężenie hormonów produkowanych przez jajnik, zgodnie z działaniem sprzężenia zwrotnego ujemnego, hamuje wydzielanie gonadoliberyny oraz LH i FSH.
Gonadoliberyna (podwzgórze) jest hormonem wydzielanym w rytmie pulsacyjnym, a częstotliwość tego rytmu determinuje rodzaj uwalnianej gonadotropiny (przysadka). Niska częstotliwość impulsów gonadoliberyny powoduje wydzielanie hormonu folikulotropowego (FSH), a wysoka częstotliwość powoduje wydzielanie hormonu luteinizującego (LH).
LH odpowiada za luteinizację ciałka żółtego, które w wyniku przekształceń zaczyna produkować progesteron. Z kolei FSH stymuluje dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i wydzielanie estrogenów. FSH zwiększa również aktywność enzymu odpowiedzialnego za przemianę androgenów (testosteronu i androstendionu) w estrogeny. Gdy stężenie hormonu LH wzrasta w stosunku do FSH, dochodzi do nadmiernej produkcji androgenów, co częściej występuje u kobiet z PCOS.
Sama tkanka tłuszczowa w nadmiernej ilości również jest zdolna do wydzielana hormonów, takich jak rezystyna i leptyna oraz cytokin prozapalnych. Działanie leptyny wpływa na czynność osi podwzgórze-przysadka-jajnik poprzez modyfikację wydzielania gonadotropin: LH i FSH. Może to powodować nadmierną syntezę androgenów. Tkanka tłuszczowa, zdolna do wydzielania cytokin prozapalnych, przyczynia się do rozwoju stanu zapalnego w PCOS i zwiększonej ilości wolnych rodników spowodowanej hiperglikemią. Nadmiar tkanki tłuszczowej i androgenów przyczynia się do powstawania przewlekłego stanu zapalnego w PCOS.

Zespół policystycznych jajników kryteria
Wobec kobiet w wieku reprodukcyjnym zaleca się rozpoznanie na podstawie obecności 2 z 3 następujących objawów:
- brak lub rzadkie miesiączki
- kliniczne i/ lub biochemiczne cechy nadmiaru androgenów
- policystyczna morfologia jajników w badaniu USG
Nieprawidłowy obraz jajników w USG cechuje się zwiększoną objętością jajnika > 10 ml i/lub dodatkowo stwierdzenia minimum 12 pęcherzyków w jajniku. Takie wartości odcięcia przyjmuje się dla kobiet w wieku 18-35 lat.
Do ustalenia rozpoznania PCOS u młodych kobiet niezbędne jest stwierdzenie:
- nieregularnych miesiączek – szczególnie miesiączek rzadkich, wtórnego i pierwotnego braku mieiączki. Nieregularne miesiączki występują u 93% kobiet z PCOS
- hiperandrogenizmu – biochemicznego lub klinicznego (narastający hirsutyzm)
Dodatkowo objawy powinny utrzymywać się przynajmniej przez dwa lata po pierwszej miesiączce. Jeśli objawy trwają krócej sugeruje się rozpoznanie jedynie ryzyka wystąpienia PCOS, aby uniknąć fałszywie pozytywnego rozpoznania. Ponadto pomocne w rozpoznaniu jest, ale nie obowiązkowe, dla postawienia diagnozy, jest stwierdzenie w badaniu USG miednicy mniejszej jajników o budowie policystycznej (PCOM) oraz trądziku torbielatowego.
Do czynników ryzyka rozwoju PCOS u młodej kobiety należą:
- przedwczesna miesiączka
- przedwczesne wystąpienie owłosienia łonowego
- niską masę urodzeniową
- otyłość
W diagnostyce nastoletnich dziewcząt należy zwrócić uwagę, że w pierwszym roku po wystąpieniu pierwszej miesiączki nieregularne krwawienia występują u 35% dziewcząt. W pierwszym roku po wystąpieniu miesiączki za nieprawidłowe i wymagające diagnostyki uznaje się krwawienia częstsze niż 20 dni lub rzadsze niż co 90 dni. Po dwóch latach po pierwszym krwawieniu cykle u większości dziewcząt trwają od 20 do 45 dni. Natomiast w kolejnych latach za nieregularne miesiączki uznaje się krwawienia częstsze niż 20 dni lub rzadsze niż 45 dni.
W diagnostyce PCOS zaleca się oznaczenie:
- globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG)
- testosteronu
- wolnego testorsteronu
- androstendionu
- 17-hydroksyprogesteronu
- siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS)


Zespół policystycznych jajników objawy
Nie każda kobieta zmagająca się z PCOS będzie doświadczała wszystkich objawów. Każdy objaw może występować z różnym nasileniem. Niektóre kobiety będą obserwowały u siebie problemy menstruacyjne lub problemy z zajściem w ciążę.
Wśród najczęstszych objawów obserwuje się:
- nieregularne miesiączki lub brak miesiączki
- trudności z zajściem w ciążę (ze względu na nieregularną owulację lub brak owulacji)
- zwiększony porost włosów w okolicach twarzy, klatki piersiowej, pleców czy pośladków (hirsutyzm)
- wzrost masy ciała
- wypadanie włosów
- tłusta skóra lub trądzik
Zespół policystycznych jajników - jakie rodzaje wyróżniamy?
Wyróżnia się obecnie 3 fenotypy PCOS.
Fenotyp metaboliczny
Ten rodzaj PCOS występuje najczęściej. Dominują w nim zaburzenia towarzyszące otyłości brzusznej. Kobiety z tym fenotypem zmagają się z zaburzeniami płodności, hiperandrogenizmem i nieprawidłowym obrazem USG jajników. Za główną przyczynę zaburzeń metabolicznych uznaje się otyłość brzuszną, która występuje u 50-80% kobiet z PCOS. Insulinooporność wykazano u 40-70% kobiet z PCOS i jest ona zarówno obecna u kobiet z nieprawidłowym i prawidłowym BMI. Wśród tych kobiet stwierdza się nieprawidłowe magazynowanie tłuszczu nie tylko w tkance tłuszczowej, ale również w mięśniach czy wątrobie oraz zwiększoną ilość tłuszczu w obrębie jamy brzusznej, co jest powodem insulinooporności.
Około 70% kobiet z PCOS występują zaburzenia gospodarki lipidowej co przejawia się jako podniesione trójglicerydy i obniżony cholesterol protekcyjny HDL. Tkanka tłuszczowa u kobiet z PCOS wykazuje większe rozmiary i zwiększoną produkcję czynników prozapalnych. Powoduje to u nich większe nasilenie insulinooporności niż u kobiet zdrowych z tym samym BMI. Dodatkowo zauważono, że kobiety z PCOS wykazują wzrost produkcji wolnych rodników.
Fenotyp hiperandrogeniczny
W tym rodzaju PCOS dominujące są objawy klinicznego i biochemicznego hiperandrogenizmu. Podobnie jak w fenotypie wyżej może im towarzyszyć zaburzenie płodności, nieprawidłowy obraz USG jajników oraz zaburzenia metaboliczne. U około 46% kobiet z PCOS z klinicznymi cechami hiperandrogenizmu występuje hiperandrogenemia, czyli podwyższone stężenie testosteronu całkowitego i indeks wolnych androgenów (FAI) powyżej 5.
Fenotyp reprodukcyjny
W tym fenotypie głównym objawem są nieregularne krwawienia miesiączkowe z zaburzeniami owulacji lub jej brakiem. Stężenie testosteronu całkowitego jest w normie, czasami stwierdza się nieznacznie poniesioną wartość FAI. W tym fenotypie nie stwierdza się hirsutyzmu ani trądziku, lecz niektóre przypadki mogą wykazywać nadwagę lub otyłość.


Zespół policystycznych jajników przyczyny
Wyróżnia się 4 główne przyczyny PCOS:
- zaburzenia syntezy hormonalnej LH i FSH
- pojawienie się insulinooporności
- wpływ obecnej nadmiernej tkanki tłuszczowej
- zmiana szklaków metabolicznych zaangażowanych w PCOS
Nadmiar tkanki tłuszczowej jest zaangażowany w rozwój PCOS na wiele sposobów. Komórki tkanki tłuszczowej są zdolne do wydzielania hormonów, takich jak rezystyna i leptyna, a także potrafią wydzielać cytokiny prozapalne.
Zespół policystycznych jajników jest chorobą wywołaną wieloma czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Najbardziej uznaną teorią rozwoju PCOS są zaburzenia rozwoju wewnątrzmacicznego, niska masa urodzeniowa, przedwczesny rozwój owłosienia płciowego, zwiększone ryzyko wystąpienia otyłości co może z kolei przyczyniać się do rozwoju zespołu metabolicznego, powikłań sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2.
Podkreśla się, że kluczową rolę w tym ciągu zdarzeń odgrywa insulinooporność i hiperinsulinemia.
Wśród czynników środowiskowych wymienia się produkty zaawansowanej glikacji (AGEs, advanced glycation end products). Ich wysokie stężenie w organizmie obserwuje się u kobiet z PCOS niezależnie od masy ciała. Grillowanie, pieczenie oraz smażenie są przyczyną powstawania produktów zaawansowanej glikacji. Ich stężenie w organizmie jest związane również z dietą bogatą w białko i małą ilość węglowodanów. U kobiet z PCOS zaobserwowano obecność AGEs oraz ich receptorów w warstwie komórek tekalnych i ziarnistych jajnika.
Innym istotnym czynnikiem są chemiczne dysregulatory hormonalne (EDC, endocrine disruptors). Głównym ich przedstawicielem jest bisfenol A (BPA, bisphenol A). BPA jest powszechnie wykorzystywane jako dodatek do kosmetyków, opakowań żywności i wielu innych. BPA jest związkiem, który powoduje zaburzenie pracy ustroju prowadząc do zaburzeń hormonalnych wielu gruczołów.
Znane geny ryzyka zachorowania na PCOS odpowiadają za mniej niż 10% dziedziczności PCOS.


Zespół policystycznych jajników a insulina
Insulina zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio wpływa na patogenezę PCOS. Insulina działa synergistycznie z LH, zwiększając produkcję androgenów i zmniejszając wątrobową syntezę głównego białka wiążącego testosteron (SHBG), co powoduje, że testosteron krąży w niezwiązanej, aktywnej postaci.
Przyrost masy ciała pośredniczy w większości następstw chorobowych poprzez pogorszenie wrażliwości na insulinę. We wzajemnym związku między masą ciała a insulinoopornością pośredniczą szlaki zapalne.
Insulinooporność wykazano u 40-70% kobiet z PCOS, była ona obecna zarówno u kobiet z podniesionym, jak i prawidłowym BMI.
Zaburzenia mikrobioty jelit w PCOS
Mikrobiom poprzez swoje metabolity ma złożony wpływ na apetyt, metabolizm tłuszczów i węglowodanów oraz może wpływać na masę ciała. Mikroflora jelit może regulować około 10% genów gospodarza, które są zaangażowane w odpowiedź immunologiczną czy metabolizm. Wykazano, że błonnik pokarmowy moduluje mikroflorę jelit u pacjentów z cukrzycą typu 2. Wzrost bakterii Bifidobacteria koreluje z wydzielaniem insuliny i zwiększoną tolerancją glukozy, reguluje insulinooporność i pomaga redukować stany zapalne.
Z kolei metabolity bakterii jelitowych – krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe – wpływają na glikemię poprzez niektóre hormony jelitowe. Dodatkowo hormony te mogą korzystnie wpływać na uczucie sytości. Ze względu na znaczącą rolę metabolitów bakterii jelitowych – krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych – zapewnienie dobrej kondycji mikrobiomu jest jednym z celów terapeutycznych w zwalczaniu stanów zapalnych.


Jak leczyć zespół policystycznych jajników?
Fenotyp metaboliczny
W przypadku PCOS główną zalecaną interwencją jest zmiana stylu życia i redukcja masy ciała. Redukcja na poziomie 5-10% istotnie wpływa na wrażliwość tkanek na insulinę.
Niestety zaledwie 15% kobiet udaje się utrzymać efekt redukcji masy ciała. Dlatego też dla uzyskania długoterminowego efektu włącza się leczenie metforminą.
Metformina obniża produkcję glukozy przez wątrobę, zwiększa wrażliwość mięśni na insulinę, poprawia obwodowy wychwyt i zużycie glukozy, jak również opóźnia jej wchłanianie w jelitach. Metformina jest proponowana jako lek pierwszego rzutu przy współwystępującej cukrzycy oraz jako lek wspomagający modyfikację stylu życia przy towarzyszącej nietolerancji glukozy, insulinooporności lub zaburzeniach pracy serca.
Metformina u kobiet zmagających się z PCOS wykazuje również pozytywny wpływ na gospodarkę lipidową, prowadząc do spadku stężenia całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i frakcji cholesterolu LDL.
Poza wpływem na parametry metaboliczne, metformina modyfikuje również gospodarkę hormonalną, powodując zwiększenie wydzielania estrogenów, zmniejszenie produkcji androgenów oraz zwiększenie produkcji SHBG. Prowadzi to do spadku stężenia androgenów.
Terapia metforminą prowadzi do łatwiejszej redukcji tkanki tłuszczowej, spadku BMI i zwiększenia liczby cykli menstruacyjnych.
Fenotyp hiperandrogeniczny
Należy zwrócić uwagę, że metformina nie jest lekiem pierwszego rzutu przy nasilonym hiperandrogenizmie klinicznym. W tym przypadku korzystne efekty obserwuje się przy podawaniu metforminy w połączeniu z niskodawkową terapią antykoncepcyjną. Metformina nie jest również preparatem pierwszego rzutu w leczeniu nieregularnych cykli miesiączkowych, hiperandrogenizacji oraz niepłodności u kobiet z PCOS.
W leczeniu fenotypu hiperandrogenicznego PCOS zaleca się leki antykoncepcyjne. Najczęściej są stosowane w formie tabletek, plastra lub pierścienia dopochwowego. Efektem takiego leczenia jest wystąpienie regularnych krwawień miesięcznych ze zmniejszeniem ich obfitości. Pierwsze efekty w parametrach krwi są widoczne po trzech miesiącach leczenia, natomiast kliniczne efekty obserwuje się najczęściej po sześciu miesiącach.
Składowa estrogenowa tabletki antykoncepcyjnej zwiększa stężenie SHBG, a progestagen (syntetyczny progesteron) hamuje wydzielanie LH. Ponadto progestagen ma silne działanie antyandrogenne.
Fenotyp reprodukcyjny
W fenotypie reprodukcyjnym celem leczenia jest przywrócenie owulacji. U kobiet otyłych rekomenduje się redukcję masy ciała poprzez zmianę stylu życia i dietę. Zaleca się również zaprzestanie palenia tytoniu. Kolejnym krokiem jest indukcja wydzielania hormonu folikulotropowego (FSH), który jest niezbędny do wzrostu pęcherzyka. Lekiem pierwszego rzutu jest cytrynian klomifenu.


Zespół policystycznych jajników dieta
Zmiany w stylu życia są pierwszą linią obronną w PCOS, ale nie zastąpią leczenia farmakologicznego. Prewencja i leczenie poprzez zmianę stylu życia obejmują:
- regularną aktywność fizyczną
- zachowanie prawidłowej masy ciała
- wprowadzenie prawidłowych nawyków żywieniowych
- unikanie palenia papierosów
Najważniejszą zmianą będzie wprowadzenie restrykcji kalorycznych w celu redukcji masy ciała. Diety o niskim IG obniżyły HOMA-IR, poziom insuliny na czczo, stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, trójglicerydów oraz stężenie całkowitego testosteronu w porównaniu do diet o wysokim IG.
Bardzo ważnym aspektem diety osób z PCOS jest ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych. Są to kwasy tłuszczowe, które mogą powodować stan zapalny w organizmie. Nasycone kwasy tłuszczowe są obecne w takich produktach jak: masło, tłuste mięso czy wyroby cukiernicze.
Wykazano również, że w diecie kobiet z PCOS bardzo ważnym aspektem będzie udział rozpuszczalnego błonnika pokarmowego. Ta frakcja błonnika jest obecna w owocach, płatkach owsianych, pieczywie pełnoziarnistym czy nasionach roślin strączkowych. Tego rodzaju błonnik ma korzystny wpływ na mikrobiom jelit i zwiększa produkcję jego metabolitów – krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych.
Zioła
Odpowiednio zbilansowana dieta wspomaga zarządzanie insuliną, natomiast wykazano że w PCOS istotnym uzupełnieniem terapii może być picie naparów z aloesu, cynamonu, zielonej herbaty czy rumianku, a także morwy białej.
Istnieją również zioła lecznicze, które mogą wpływać na profil lipidowy, poziom glukozy we krwi oraz insulinooporność. Ze względu na zdolność regulacji gospodarki lipidowej i węglowodanowej zioła te mogą być stosowane przez wszystkie fenotypy kobiet z PCOS np. majeranek.
Kobiety z PCOS, u których występuje biochemicznie podwyższony poziom androgenów mogą również wdrożyć do swojej diety miętę zieloną, która ma działanie antyandrogenne i przywraca rozwój pęcherzyków w tkance jajnika. Ważnym dodatkiem do diety będzie również siemię lniane, które jest bogate w lignany. Siemię lniane może zmieniać aktywność kluczowych enzymów biorących udział w syntezie estrogenu (np. aromatazy) w celu modulowania względnych poziomów krążących hormonów płciowych i ich metabolitów.
Kurkuma, a konkretnie jej biologicznie aktywny składnik – kurkumina – jest skutecznym reduktorem powikłań związanych ze stresem oksydacyjnym u pacjentem z PCOS. Również pokrzywa jest ziołem o właściwościach przeciwzapalnych. Obecne w pokrzywie flawonoidy to rodzina związaków o działaniu przeciwutleniającym, które mogą modyfikować określone enzymy, co daje możliwość inaktywowania np. rodników wodorotlenkowych.
W diecie pacjentek z PCOS i nadmierną masą ciała warto rozważyć ujęcie ziół o działaniu protekcyjnym na wątrobę. Substancje te znajdziemy w ostropeście plamistym, ekstrakcie z karczocha, mniszku lekarskim czy czarnuszce.
Aktywność fizyczna
Regularna akrywność fizyczna nasila efekt insulinowrażliwości poprzez optymalizację transportu i metabolizmu insuliny. Energiczne ćwiczenia aerobowe i trening oporowy w celu poprawy wrażliwości na insulinę i stężeń androgenów są uzasadnione u kobiet z PCOS. Minimalna aktywność aerobowa w tygodniu powinna wynosić 120 min.
Sen
Również istotną interwencją w kontekście leczenia PCOS jest zadbanie o odpowiednią ilość snu. Brak snu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem insulinooporności, otyłości i cukrzycy typu 2. Fragmentacja snu może prowadzić do zakłócenia bariery nabłonkowej jelita grubego, co prowadzi do stanu zapalnego. Tak więc zmiany metaboliczne wywołane fragmentacją snu mogą być częściowo spowodowane przez zmiany w mikroflorze jelit.
Główny hormon szyszynki, melatonina, bierze udział w regulacji rytmu okołodobowego. Pacjentki z PCOS wykazują niższy poziom melatoniny. Receptory melatoniny w jajniku i płynie wewnątrzpęcherzykowym regulują wydzielanie hormonów płciowych w różnych fazach dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Ponadto, melatonina jest silnym przeciwutleniaczem, który chroni pęcherzyki jajnikowe podczas dojrzewania.


Zespół policystycznych jajników nieleczony
PCOS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych już od najmłodszych lat. Choroby, które często współwystępują z PCOS są czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Wśród nich wyróżnia się:
- otyłość
- upośledzoną tolerancję glukozy
- cukrzycę typu 2
- dyslipidemię
- nadciśnienie
Ryzyko otyłości u kobiet z PCOS było 4-krotnie wyższe w porównaniu ze zdrowymi osobami. Wyższe ryzyko obserwuje się u kobiet rasy białej. Ryzyko upośledzonej tolerancji glukozy jest 3-krotnie wyższe w przypadku PCOS, niezależnie od BMI. Dyslipidemia, której obrazem jest wysoki poziom trójglicerydów i niski poziom cholesterolu HDL, jest najczęstszą nieprawidłowością metaboliczną wykrywaną w PCOS.
Wśród kobiet z PCOS 50-80% to kobiety otyłe, 30-35% to kobiety z upośledzoną tolerancją na glukozę, a 8-10% to osoby z cukrzycą lub mające wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy.
Związek między nadciśnieniem a PCOS jest mieszany. Większość badań nie wskazuje wyższego ryzyka nadciśnienia tętniczego niezależnie od BMI, chociaż niektóre dane pokazują, że nawet szczupłe kobiety z PCOS mają podwyższone ciśnienie krwi. Kobiety z PCOS mają 2-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego, który jest zbiorem objawów prowadzących do częstszych chorób sercowo-naczyniowych.
Ponadto, w PCOS istnieje wysokie ryzyko niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD). Kobiety zmagające się z PCOS zwykle mają insulinooporność i otyłość, co daje tło dla NAFLD.
Poważnym problemem jest również nowotwór endometrium, który jest zgłaszany z niezwykle dużą częstotliwością u kobiet z PCOS.
Bibliografia
Szczuko M. i wsp.: Nutrition Strategy and Life Style in Polycystic Ovary Syndrome-Narrative Review. Nutrients, 2021, 13(7), 2452
Hoeger K.M. i wsp.: Update on PCOS: Consequences, Challenges, and Guiding Treatment. J Clin Endocrinol Metab, 2021, 106(3):e1071-e1083
Milewicz A. i wsp.: The polycystic ovary syndrome: a position statement from the Polish Society of Endocrinology. the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of Gynaecological Endocrinology, Endokrynologia Polska, 2018, 69(4): 328-344
Napisane przez: Agnieszka Słonina
Moją największą pasją jest gotowanie, wszystkie przepisy dla moich pacjentów wymyślam sama, co sprawia, że moje jadłospisy są niepowtarzalne i unikatowe!
paula
ale super artykuł! wszystko jest jasne i klarowne. (: