SIBO i insulinooporność
16/07/2023
Spis Treści:
SIBO co to?
SIBO najogólniej można zdefiniować jako zespół objawów klinicznych ze strony przewodu pokarmowego wynikających z obecności nadmiernej liczby bakterii w jelicie cienkim, które jest głównym miejscem trawienia i wchłaniania składników odżywczych. Częstym obrazem SIBO jest patologiczna fermentacja składników odżywczych, które normalnie byłyby całkowicie wchłaniane w jelicie cienkim. Może to prowadzić do wytwarzania nadmiaru gazów i wzdęć.
SIBO przyczyny
Warto zaznaczyć, że istnieje szereg mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie względnie sterylnego środowiska jelita cienkiego. Niedobór lub uszkodzenie jednego lub większej części mechanizmów może spowodować nieprawidłowe gromadzenie się bakterii w jelicie cienkim.
Zaburzenia, które mogą wywoływać SIBO:
- przyczyny mechaniczne – nowotwory, zmiany pooperacyjne
- choroby ogólne – cukrzyca
- infekcja H. Pylori
- zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego – IBS
- nadużycie leków – przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej, antybiotyki
- zaburzone wchłanianie
- zaburzenia odporności – HIV
- inne – starzenie się
Jelito cienkie ma nieodłączną funkcję oczyszczającą z nawracającą perystaltyką wsteczną i migracyjnymi kompleksami motorycznymi. W tym migrujący kompleks motoryczny (MMC) rozpoczyna swoją pracę w żołądku i przechodzi w kierunku okrężnicy, napędzając treść pokarmową, wydzieliny i bakterie, tym samym stanowiąc naturalną ochronę przed SIBO. Ten mechanizm ochrony może zostać zaburzony przez wspomniane wcześniej czynniki.
Zaawansowany wiek i płeć żeńska są również związane z większym prawdopodobieństwem SIBO. Twierdzi się, że jest to spowodowane opóźnieniem pasażu jelitowego. Inne choroby ogólnoustrojowe, które mogą zmieniać motorykę, a tym samym przyczyniać się do SIBO to:
- choroba Parkinsona
- przewlekła niedoczynność nerek
- amyloidoza
- twardzina układowa
- niedoczynność tarczycy
- zespół jelita drażliwego
Kwasowość żołądka również odgrywa istotną rolę w zapobieganiu przerostowi bakterii w jelicie cienkim. Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej (leków najczęściej stosowanych w refluksie) daje wyższe ryzyko rozwoju SIBO. Mówi się tutaj o 3-krotnie zwiększonym ryzyku wystąpienia przerostu bakteryjnego jelita cienkiego.
Również żółć i wydzielane enzymy trzustkowe hamują rozrost zarówno połkniętych, jak i obecnych w jamie ustnej bakterii, które mogą migrować do jelita cienkiego. Błona śluzowa jelita zawiera warstwę śluzu i wewnętrzne mechanizmy przeciwbakteryjne. Dodatkowo, komensalna mikroflora jelita cienkiego hamuje kolonizację przez bakterie potencjalnie szkodliwe. Ostatecznie, zastawka krętniczo-kątnicza ogranicza ruch wsteczny beztlenowych bakterii z okrężnicy.
SIBO diagnostyka
W najnowszej literaturze SIBO rozpoznaje się przy liczbie kolonii bakteryjnych ≥103 jednostek tworzących kolonię na mililitr (CFU/ml) w formie pobrania aspiratu z dwunastnicy/ jelita czczego.
Alternatywną metodą diagnozy SIBO jest pomiar wydychanego wodoru gazowego w wydychanym powietrzu, po spożyciu określonej ilości substratu węglowodanowego – tj. glukoza lub laktuloza.
Najnowsze kryteria dotyczące testów oddechowych zalecają rozpoznanie SIBO przy wzroście wydychanego wodoru o co najmniej 20 ppm powyżej wartości wyjściowej w ciągu 90 minut od doustnego przyjęcia 75g glukozy lub 10g laktulozy.
Założeniem testów oddechowych jest to, że ludzkie komórki nie są zdolne do wytwarzania wodoru i metanu (jeśli decydujemy się również na test wydalania metanu). W związku z tym, jeśli te gazy można wykryć w próbkach oddechy, musi to oznaczać inne źródło, takie jak fermentacja węglowodanów przez drobnoustroje w jelicie, ich późniejsze wchłanianie do krwioobiegu i wydalanie przez płuca. Z kolei archeony metagenne wykorzystują wodór jako substrat do produkcji metanu.
Wzrost stężenia wodoru w próbkach oddechowych daje możliwość zdiagnozowania SIBO, natomiast obecność metanu ≥ 10 ppm jest diagnostyczna dla przerostu metanogennego (IMO).
Zmierzony poziom wodoru lub metany, który pozostaje poniżej poziomów progowych należy uznać za wynik negatywny.
SIBO przed badaniem
Przed badaniem oddechu zaleca się, aby pacjenci unikali stosowania antybiotyków przez 4 tygodnie oraz środków pobudzających i przeczyszczających przez co najmniej 1 tydzień. Dzień przed badaniem oddechowym należy unikać pokarmów ulegających fermentacji (np. węglowodanów złożonych). Dodatkowo pacjent powinien pościć przez 8-12 godzin.
Podczas badania pacjenci powinni unikać palenia tytoniu i minimalizować wysiłek fizyczny. Podanie glukozy lub laktulozy zalecane jest w 1 szklance wody (250ml).
SIBO objawy
Objawy SIBO mogą wynikać ze złego wchłaniania składników odżywczych, zmian przepuszczalności jelit, stanu zapalnego i/lub aktywacji immunologicznej, która powstaje w wyniku patologicznej fermentacji bakteryjnej w jelicie cienkim.
Wśród objawów wymienia się:
- nudności
- wzdęcia
- rozdęcie brzucha
- skurcze brzucha
- ból brzucha
- biegunkę i/lub zaparcia
W skrajnych przypadkach występują:
- biegunka tłuszczowa
- utraty wagi
- niedokrwistość
- niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
- zapalenie błony śluzowej jelita cienkiego
2/3 pacjentów wśród objawów wymienia:
- ból brzucha
- wzdęcia
- gazy
- biegunki
W ciężkich przypadkach mogą wystąpić niedobory żywieniowe, w tym niedobory witaminy B12, witaminy D i żelaza. Natomiast w większości przypadków są one subtelne lub niewykrywalne. U części pacjentów obserwuje się również zmęczenie i słabą koncentrację.
SIBO powikłania
W SIBO patologiczna kolonizacja bakterii powoduje liczne zaburzenia, które obejmują uszkodzenie błony śluzowej, rywalizację z gospodarzem o składniki odżywcze oraz skutki wydzielania metabolitów bakteryjnych:
- nieprawidłowe trawienie węglowodanów – ze względu na utratę enzymów
- zwiększona przepuszczalność jelit
- uszkodzenie i zapalenie wątroby, ogólnoustrojowe reakcje zapalne
- niedobór witaminy B12, niedokrwistość megaloblastyczna
- niedobór witaminy B1
- niedobór witaminy B3
- niedobór białka
- wzdęcia wynikające z nieprawidłowego trawienia węglowodanów
- biegunka spowodowana działaniem niezwiązanych kwasów żółciowych w okrężnicy, wyczerpanie puli kwasów żółciowych prowadzące do złego wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
- wysoki poziom kwasu foliowego
- nadprodukcja witaminy K
SIBO jak leczyć?
W leczeniu SIBO sugeruje się stosowanie antybiotyku Xifaxanu z substancją czynną rifaksyminą. Jest to lek niewchłanialny, działający głównie w jelitach. Ogólny sukces terapii antybiotykiem wynosi ok. 73%, a działania niepożądane występują u ok. 5%.
SIBO dieta
W SIBO zaleca się przede wszystkim uważne jedzenie, zachowanie przerw między posiłkami oraz zrezygnowanie z podjadania. Według licznych badań osoby, które wykazywały nieregularność posiłków, miały tendencję do doświadczania problemów z częstymi i silnymi bólami brzucha.
Badania sugerują, że prawidłowe wzorce żywieniowe mogą być kluczowym elementem w zapobieganiu czynnościowym zaburzeniom przewodu pokarmowego.
Istnieje wiele proponowanych mechanizmów, dzięki którym manipulacja dietą może być korzystna w leczeniu SIBO. Najczęstszym zaleceniem jest redukcja produktów fermentujących.
W większości przypadku proponuje się dietę o niskiej zawartości FODMAP. Jest to grupa produktów, której ograniczenie wiąże się z mniejszą liczbą produktów fermentacji w jelitach.
Dieta low FODMAP ma 3 etapy i powinna być prowadzona pod nadzorem dietetyka.
1 Faza diety polega na spożywaniu produktów wyłącznie o niskim udziale FODMAP. Faza ta trwa przez okres 2-6 tygodni.
2 Faza diety to reintrodukcja. Polega na ponownym wprowadzeniu wyeliminowanych wcześniej produktów celem ustalenia, które pokarmy wywołują objawy, a które nie.
Każdą podgrupę FODMAP należy ponownie wprowadzić osobno utrzymując wcześniejsze założenia diety low FODMAP. Ukończenie etapu reintrodukcji zajmuje około 6 do 8 tygodni.
3 Faza diety to personalizacja. W tym etapie dietetyk ustala jakie pokarmy wyzwalają u Ciebie objawy, a jakie możesz swobodnie spożywać w swojej diecie.
SIBO a probiotyki
Obecnie brak oficjalnych rekomendacji co do stosowania probiotyków w SIBO. Wiele wspomina się o terapii monoszczepowej, czyli probiotykami o jednym szczepie – Sacharomyces boulardii (CNCM I 745) lub Lactobacillus reuterii (DSM 17938) – natomiast te badania wymagają większej ilości prób.
SIBO a insulinooporność
Jak połączyć dietę w SIBO i insulinooporności? Zalecenia będą różne w zależności od etapu, na którym jesteś.
Jeśli zdiagnozowano u Ciebie SIBO, które współwystępuje z insulinoopornością, należy zacząć od wprowadzenia diety low FODMAP ze zwróceniem uwagi na ładunek glikemiczny posiłków. Takiej diety nie zaleca się natomiast stosować na własną rękę. Protokół low FODMAP nie może być stosowany na stałe.
Jeśli natomiast jesteś już po protokole FODMAP i wiesz jakie produkty nie służą Twojemu SIBO, zastosuj dietę z niskim IG z wykluczeniem tych produktów.
Dlaczego SIBO nawraca?
Niestety spotykamy się z danymi, że SIBO często powraca po leczeniu antybiotykami. W jednym badaniu oceniono, że z 80 osób dorosłych po kuracji antybiotykowej nawrót uzyskało 12,6% po 3 miesiącach, 27,5% po 6 miesiącach i 43,7% po 9 miesiącach.
Ważne jest, żeby spróbować odnaleźć przyczynę SIBO. Czasami jest to osobny stan chorobowy, którym należy się zająć. Czasami jest to problem organiczny, który można rozwiązać chirurgicznie. Wysoki odestek nawrotów może wynikać z przyczyny, która nie zawsze jest możliwa do wyleczenia.
Bibliografia
Pimentel M. i wsp.: ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American Journal of Gastroenterology. 2020, 115(2):p 165-178
Bushyhead D. i wsp.: Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology. 2022, 163(3):593-607
Monash University, What’s the go with SIBO??? https://www.monashfodmap.com/blog/whats-go-with-sibo/ (dostęp: 16.07.2023)
Wielgosz-Grochowska J.P. i wsp.: Efficacy of an Irritable Bowel Syndrome Diet in the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Nutrients, 2022, 14(16):3382
Delbaere K. i wsp.: The small intestine: dining table of host-microbiota meetings. FEMS Microbiol Rev. 2023, 47(3)
Buskyhead D. i wsp: Small Intestinal Bacterial Overgrowth – Pathophysiology and Its Implications for Definition and Managment. Gasteroenterology, 2022, Volume 163, Issue 3, P593-607
Agnieszka Słonina
Moją największą pasją jest gotowanie, wszystkie przepisy dla moich pacjentów wymyślam sama, co sprawia, że moje jadłospisy są niepowtarzalne i unikatowe!